作者：上海交通大学附属第六人民医院 李连喜

脆性糖尿病是指血糖波动极大、血糖极不稳定的一类糖尿病。患者高血糖与低血糖交替出现，血糖增高时容易发生酮症或酮症酸中毒，血糖降低时又容易出现低血糖甚至低血糖昏迷。脆性糖尿病见于胰岛功能差的糖尿病患者。脆性糖尿病不仅对患者的生活造成了严重影响，而且对内分泌科医生而言，脆性糖尿病的临床处理也十分棘手，极富挑战，是一个临床难题。

今天分享1例脆性糖尿病患者的临床诊治过程，经过治疗方案的合理调整，患者血糖波动明显减少，经较长时间的随诊观察，患者血糖也得到了较好的控制。

病情简介

患者，男性，40岁。因“消瘦、口干、多饮3年，间断心慌2年”入院。

患者2016年下半年无明显诱因出现消瘦、口干、多饮，半年内体重下降5 kg，每日饮水量在2500 ml以上。在上海市某医院门诊查血糖17 mmol/L，糖化血红蛋白10%，诊断为2型糖尿病，予地特胰岛素早 5 u，睡前8 u皮下注射，共使用3个月，胰岛素治疗后患者多次无明显诱因出现夜间心慌、出汗、饥饿感，即时测血糖多在3.0~3.5 mmol/L，自行进食后症状可好转，每周发生2~3次。

外院调整地特胰岛素剂量（具体不详），1个月后低血糖发作次数减少，1次/月。空腹血糖控制在6~7 mmol/L，餐后2小时血糖控制在7~10 mmol/L。降糖方案改为二甲双胍500 mg tid，沙格列汀5 mg qd，服用半年，血糖控制同前，但体重继续下降，仍有间断口干、多饮。

自行转至上海市另一家医院求治，降糖方案改为二甲双胍500 mg tid，西格列汀100 mg qd，但血糖失控，空腹血糖在8~10mmol/L，餐后血糖在12~15 mmol/L。

2018年初在上海市某医院住院治疗，查糖化血红蛋白10.69%，C-肽空腹0.76 μg/L，C肽60分钟1.24 μg/L，C肽120分钟 1.87 μg/L，抗谷氨酸脱羧酶抗体增高，为32.99 IU/ml。调整降糖方案为：地特胰岛素6u睡前皮下注射 qd，门冬胰岛素 早6u 中3u 晚5u 三餐前即刻皮下注射，沙格列汀5 mg qd，阿卡波糖50 mg qd。半年后，患者体重增加5kg左右，血糖控制尚可，空腹血糖6~7 mmol/L，餐后2小时血糖10 mmol/L以下。

但近2年患者常有心慌、出汗、饥饿感等低血糖症状发作，即时测血糖多在3.0~3.5 mmol/L，最低2.5 mmol/L，自行进食糖果后症状可好转。晚餐前血糖较高，多在10~12mmol/L，外院门诊调整降糖方案为：沙格列汀5mg qd（中餐前服），服用1月后血糖无明显改善，调整三餐前胰岛素，改为生物合成人胰岛素注射液早6u 中4u 晚5u，餐前30分钟皮下注射，血糖控制尚可，晚餐前血糖10 mmol/L以下。2019年底患者生物合成人胰岛素注射液改为门冬胰岛素，剂量不变。

3个月前患者血糖失控，空腹血糖常在10 mmol/L以上，餐后2小时血糖15~18 mmol/L。20天前在上海某医院住院诊治，馒头餐试验：C-肽空腹 0.03 μg/L，C肽60分钟 0.15 μg/L，C肽120分钟 0.24 μg/L，降糖方案改为：甘精胰岛素7u晚9时皮下注射，门冬胰岛素早8u 中5u 晚5u 餐前即刻皮下注射，但血糖仍控制不佳，血糖波动仍较大，时有低血糖发作，血糖最低2.3 mmol/L，最高为21.5 mmol/L。

外院近期实验室及辅助检查结果如下：

甲状腺功能及抗体：游离T3 6.34 pmol/L，游离T4 19.28 pmol/L，TSH 3.37，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）< 10 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 11.6 IU/ml。

甲状腺超声：双侧甲状腺回声欠均，请结合甲功，右侧甲状腺胶质潴留。

血管超声：双侧颈动脉内膜光滑，管腔通畅，未见明显斑块形成，双侧股、腘动脉内膜毛糙伴斑片样强回声形成。

心电图：正常范围心电图。

眼底照相：未见明显异常。

神经电图及神经传导速度：未见明显多发性周围神经损害性电生理改变。

“

患者因血糖波动大，血糖控制差，且常有低血糖发作，故来作者所在医院就诊。为进一步调整降糖方案，将患者收入院诊治。

”

入院检查

入院后进一步询问病史，患者发病以来无视物模糊，无泡沫尿，无胸闷及心悸，无四肢麻木及疼痛，无间歇性跛行。患者起病以来，睡眠正常，每晚约6~7小时。精神尚可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重近3个月下降约1 kg左右。

既往否认高血压病史。否认血脂异常史。有糖尿病家族史。

入院体检：BP 98/72 mmHg，身高 168 cm， 体重 61.5 kg， 体质指数21.8 kg/m 2 ， 腰围 78 cm， 臀围 89 cm。神志清醒，呼吸平稳。颈软，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无肌卫，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，无叩痛，无移动性浊音。双下肢无浮肿。无胫前斑，双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。

文章来源：《糖尿病天地(临床)》 网址: http://www.tnbtd.cn/zonghexinwen/2021/0318/871.html