糖尿病及其并发症已成为严重威胁人类寿命和生活质量的世界性健康问题。

众所周知，糖尿病与心血管疾病（CVD）和慢性肾脏疾病（CKD）关系密切。与非糖尿患者相比，2型糖尿病患者发生CVD的风险可增加2-4倍。糖尿病也是CKD的主要原因，既往研究显示，糖尿病所致的CKD比例正在逐年增长。由此可见，糖尿病的管理不能只局限于管控好血糖本身，而应是一个多学科共同协作、齐抓共管的过程。

管好糖尿病，在降糖的同时，需要兼顾到心血管和肾脏的双重保护，使糖、心、肾共同获益，才能开启糖尿病管理的新征程。

本期微课堂特邀北京大学深圳医院吴淳教授，与大家共同探索糖尿病管理心肾获益的新征程。

2型糖尿病合并CVD/CKD流行病学现状

从全球范围来看，2007-2017年间，全球因2型糖尿病死亡的人数大幅增加。究其原因，一方面糖尿病的患病率逐年增长，糖尿病本身可引起患者死亡，另一方面，糖尿病相关并发症（如心血管并发症）也可造成患者死亡，因此糖尿病患者的实际总死亡率可能比估计的更高。

有研究显示，合并心衰、肾脏病的2型糖尿病患者死亡率尤其高；而CVD患者合并2型糖尿病也会显著增加其心血管事件风险。因此，2型糖尿病及其心肾并发症之间存在相互作用，提示在2型糖尿病管理中，单纯控制好血糖还远远不够，还应将心、肾保护放在糖尿病管理的更重要的位置。

糖尿病的并发症中，早期人们侧重于关注小血管病变，如视网膜病变等。近年来，人们越来越多的认识到了糖尿病大血管并发症的危害，在糖尿病-心衰和糖尿病-肾脏疾病领域的研究取得了较大进展。

单纯血糖管理无法满足治疗需求

传统降糖药物，如双胍类、磺脲类及胰岛素等，能通过不同的作用机制发挥降糖疗效，使血糖达标。但单纯做好血糖管理真的满足了糖尿病的治疗需求吗？

2008年爆发的文迪雅事件（罗格列酮显著增高糖尿病患者心肌梗死的风险），引发了人们对降糖药物心血管安全性的广泛关注和深刻反思。FDA开始强调降糖药物不仅要实现血糖达标，还要评估药物的心血管安全性，至少保证药物不增加心血管事件风险，而若能实现大、中血管并发症的下降，则实为“锦上添花”。

2012年ADA-EASD立场声明指出，应将心血管与肾脏风险管理作为糖尿病治疗目标之一。强调全面降低心血管风险是糖尿病管理的重点。立场声明同时还指出，肾病在2型糖尿病中非常普遍。因此，糖尿病管理并不等同于血糖管理，而是应以心肾结局治疗为目标。

文迪雅事件后的10余年间，人们对传统降糖药物的心血管安全性进行了系统性的评估、分类，开展了一系列的降糖药心血管结局试验（Cardiovascular Outcomes Trials, CVOT）。与此同时，也开启了进一步探索能够降低心血管事件风险的降糖药的新征程。

开启心肾结局的2型糖尿病管理新征程

各类新型降糖药物陆续启动心血管/肾脏终点研究，SGLT-2抑制剂获得心血管及肾脏终点的阳性结果。

立足心血管获益的研究

3项CVOT研究，EMPA-REG　OUTCOME研究纳入确诊心血管疾病的2型糖尿病患者，随机接受不同剂量的恩格列净和安慰剂治疗。结果显示，恩格列净组降低主要终点心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合事件发生率14%。

CANVAS研究入组具有心血管高风险或已知心血管疾病的2型糖尿病患者，随机接受不同剂量的卡格列净和安慰剂治疗。结果显示，卡格列净组降低主要终点心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合事件发生率14%。

DECLARE-TIMI 58 入组了具有多种心血管危险因素或已确诊心血管疾病的2型糖尿病患者，分别接受达格列净和安慰剂治疗，结果显示，达格列净组显著降低主要终点心血管死亡或心衰住院风险17%，显著降低既往心梗患者心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合事件发生率16%。

三项研究结果均证实了SGLT-2抑制剂具有心血管获益。

在两项心衰研究中，DAPA-HF研究，纳入了合并或不合并2型糖尿病的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，在标准治疗基础上分别接受达格列净和安慰剂治疗。主要终点是心血管死亡、因心力衰竭住院（HHF）或因心力衰竭紧急就诊的复合终点。

结果显示，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%，显著降低全因死亡风险达17%。该研究提示，无论是否合并糖尿病，达格列净均显著降低主要终点风险。

文章来源：《糖尿病天地(临床)》 网址: http://www.tnbtd.cn/zonghexinwen/2021/0308/766.html